현황: 규제 후 유사 비급여 항목으로 청구액 대체
지난달 도수치료가 관리급여로 전환되면서 의료 시장의 "풍선효과"가 급속도로 확산되고 있다. 정부의 규제 내용은 명확했다. 도수치료 가격을 회당 4만원대로 고정하고 주 2회로 이용 횟수를 제한한 것이다. 그 결과, 의료기관이 수익 보전을 위해 유사한 비급여 시술로 눈을 돌렸다.
삼성·현대·DB·KB·메리츠·한화·흥국 등 7개 손해보험사의 통계가 이를 증명한다. 도수치료와 유사한 4개 비급여 항목(신장분사치료, 증식치료, 비침습적무통증신호요법, 체외충격파치료)의 실손보험금 청구액은 지난달 478억6200만원에 달했다. 전년 동월 대비 10.6% 증가한 규모다. 그런데 항목별로는 극단적인 편차가 두드러진다.
원인: 의료기관의 적극적인 우회 전략
신장분사치료 청구액의 폭증이 가장 주목할 현상이다. 이 시술은 통증 부위 근육을 늘리고 액화 이산화탄소 등 의료용 가스를 분사하는 방식이다. 지난달 청구액은 139억6800만원으로 한 달 전 대비 175.6% 급증했다. 연도 기준으로는 지난해 같은 달 39억2900만원 대비 176% 증가했다. 1년 새 청구액이 3배 이상 늘어난 것이다.
비침습적무통증신호요법도 같은 방향이다. 통증 신경 경로에 미세전류를 흘려 신호를 완화하는 이 시술의 청구액은 54억5200만원으로 1년 전 대비 22.2% 증가했다.
의료기관의 우회 전략은 두 가지다.
첫째, 비급여 시술 가격 인상이다. 서울 중구의 한 의원은 신장분사치료 비용을 6월까지 3만원에서 지난달 13만원으로 올렸다. 약 4배 인상이다. 서울 송파구의 한 의원도 인대강화주사 가격을 10만원에서 20만원으로 올렸다. 비급여는 의료기관이 가격을 자율적으로 정할 수 있다는 점이 핵심이다.
둘째, 진료 항목 치환이다. 보험업계 관계자는 "도수치료를 신장분사치료나 증식치료로 바꿔 진료기록을 작성한 뒤 실손보험금을 청구하는 사례도 나타났다"고 지적했다. 시술 내용은 유사하지만 청구 항목을 변경해 규제를 우회하는 형태다.
체외충격파치료도 패턴을 보인다. 청구 건수는 전월 대비 51.1% 감소했지만 건당 보험금은 21% 증가했다. 이는 시행된 청구 횟수 제한을 피하기 위해 건당 가격을 높인 결과로 해석된다.
전망: 보험료 악순환의 심화 위험
이런 추세가 지속되면 그 부담은 전체 가입자에게 전가된다. 2022년부터 현재까지 실손보험료 누적 인상률이 46.3%에 달한다. 연간 인상률도 급상승 추세다. 2년 전 1.5%에서 지난해 7.5%, 올해 7.8%로 높아졌다. 도수치료 규제 후 비급여 청구액 폭증은 이 악순환에 추가 압력을 가할 수밖에 없다.
근본적 문제는 비급여 관리 체계의 허점이다. 한 분야만 규제하면 의료기관은 유사 항목으로 즉시 우회한다. 도수치료 규제만으로는 전체 의료비 상승을 막을 수 없으며, 유사 비급여 항목 전반에 대한 통합적 관리 체계가 시급한 상황이다.
결론
도수치료 관리급여 전환은 의료 비용 억제를 목표했지만, 비급여 시장의 풍선효과로 인해 비용이 다른 곳으로 새고 있다. 신장분사치료 청구액의 3배 이상 증가와 의료기관의 가격 인상, 항목 치환 확산은 개별 항목 규제의 한계를 명확히 보여준다.
실질적 비용 억제를 위해서는 개별 규제가 아닌 비급여 진료 전반의 통합 관리, 유사 항목 간 가격 기준 재정립, 그리고 우회 행위 모니터링 체계 구축이 필요하다.
실무 액션 아이템
- 가입자: 비급여 시술 가격 책정 근거 확인 및 기관 간 비교 후 결정
- 정책 담당자: 유사 비급여 항목의 급여 전환 또는 통합 가격 기준 수립 검토
- 보험사: 비급여 청구 패턴 분석 및 부당청구 점검 강화
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